Name des Betriebes*:

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Gastronom(in)/Inhaber(in)*:

Geschäftsführer(in)*:

Straße, Hausnummer*:

PLZ*:

Ort*:

Bundesland*:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bezeichnung (Restaurant / Gasthaus / Bar...):

Küche (Thailändisch / Deutsch / Chinesisch...):

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tel*:

Fax:

Mobil:

Website:

E-Mail*:

Vermittler:

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Bei abweichender Rechnungsadresse:

Firma:

Inhaber/GF:

Straße, Hausnummer.:

PLZ:

Ort:

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